DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO OBSESSIVO
CONCEITO :
Até bem pouco tempo o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) era considerado um transtorno raro, pois usualmente eram identificadas apenas as suas formas mais graves, enquanto que os sintomas quando mais leves, eram considerados "manias", "fraquezas" ou "falta de vontade" que se o paciente o desejasse poderia livrar-se delas. Não era reconhecido nem o seu caráter involuntário, a aflição associada e nem a relação funcional existente entre obsessões e compulsões, características que tem sido salientadas nas classificações mais recentes. O TOC é caracterizado pela presença de obsessões ou compulsões recorrentes, suficientemente severas para ocupar boa parte do tempo do paciente, causando desconforto ou comprometimento geral importantes. O que são obsessões e o que são compulsões?
Obsessões são pensamentos ou idéias (p. ex. dúvidas), impulsos, imagens, cenas, que invadem a consciência contra a vontade da pessoa, de forma repetitiva, persistente e estereotipada, seguidas ou não de rituais destinados a neutralizá-las. São experimentadas como intrusivas ou invasivas, inapropriadas ou estranhas pelo paciente em algum momento ao longo do transtorno.Normalmente são acompanhadas de ansiedade ou desconforto acentuados. O indivíduo tenta resistir a elas, ignorá-las ou suprimí-las com ações ou com outros pensamentos, reconhecendo-as, no entanto, como produtos de sua mente e não como originadas de fora. Não se considera obsessões medos exagerados relacionados com problemas reais(DSMIV).
As obsessões mais comuns envolvem os seguintes temas:
- Agressão: preocupação em ferir os outros ou a si mesmo; insultar; impulsos de agredir; - Contaminação: sujeira, germes, contaminação, pó, doenças; - Conteúdo sexual: fazer sexo com pessoas ou em situações impróprias; pensamentos obscenos; - Armazenagem e poupança: colecionar, guardar objetos inúteis; - Religião: escrupulosidade, blasfêmias, pecado, certo/errado; - Simetria: exatidão ou alinhamento; - Somáticas: preocupação excessiva com doenças; - Diversas(s): sons, palavras, números.
Compulsões são comportamentos repetitivos (lavar as mãos, tomar banhos repetidas vezes, verificar janelas, portas, botões do fogão, torneiras, gás, alinhar coisas, repetir atos ou gestos), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras ou frases) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto associado à obsessão, prevenir algum evento ou situação temidos e em geral não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem evitar, ou são claramente excessivos (DSMIV). As compulsões mais comuns envolvem: - Limpeza/lavagem:(mãos, corpo, banho, toalhas, limpeza da casa, não tocar); - Verificação ou controle: fechaduras, portas, janelas, gás, torneiras, chuveiros, etc. - Repetições: (sair/entrar; palavras, números, parágrafos, páginas, gestos, leitura, escrita)- Contagens: objetos, janelas, portas, carros, etc. - Ordem/arranjos/seqüências, simetria ou alinhamento - Acumular/colecionar: empilhar jornais velhos, colecionar objetos inúteis)- Compulsões diversas: outros rituais mentais, fazer listas, tocar, bater de leve ou tocar em objetos, olhar.
As compulsões muitas vezes são atos mentais e portanto encobertos, como repetir números, palavras, rezas, difíceis de serem percebidos. Mas são verdadeiras compulsões pois são realizados em resposta a obsessões ou destinam-se a prevenir eventos catastróficos, ou a aflição associada. Além das obsessões e compulsões o paciente portador de TOC apresenta inúmeras evitações como não tocar em objetos, móveis, roupas, dinheiro, bolsas. carteiras; não usar banheiros públicos, não sentar em bancos de praça, não tocar no corrimão de escadarias, trincos de porta, considerados sujos ou contaminados, que podem causar profundas interferências em suas rotinas de vida e de sua família. A apresentação clínica do TOC pode ser de várias formas. As mais comuns são: a) Obsessões relacionadas com sujeira e ou contaminação seguidas de compulsões de lavagens e evitação de objetos, situações ou pessoas considerados contaminados; b) Compulsões de verificação e contagem; c) Obsessões puras, sem compulsões; d) Lentificação obsessiva.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV
O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC:
a) Presença de compulsões ou obsessões:
Obsessões definidas conforme 1,2,3 e 4.
1) Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que são experimentados em algum momento durante o transtorno como intrusivos e impróprios e que causam acentuada ansiedade ou desconforto; 2) Os pensamentos, impulsos ou imagens não simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais; 3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações; 4) A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos obsessivos impulsos ou imagens são produtos de sua mente e não como originados de fora.
Compulsões definidas por: 1 e 2
1) Comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, organizar, verificar), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. 2) Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto, prevenir algum evento ou situação temidos; entretanto não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos . b. Em algum momento durante o curso da doença a pessoa reconheceu que suas obsessões ou compulsões são excessivas e não razoáveis (isto não se aplica a crianças); c. As obsessões ou compulsões são excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional ( ou acadêmico) nas atividades sociais ou relacionamentos habituais; d. Se no eixo 1 houver um outro transtorno as obsessões ou compulsões não devem ser restritas a ele (Por exemplo preocupação com comida em Transtornos Alimentares; arrancar cabelos na Tricotilomania; preocupação com aparência no Transtorno do Corpo Dismórfico; preocupação com uma droga no Transtorno de Uso de Substâncias, ou em ter uma doença como na Hipocondria; com impulsos ou fantasias sexuais na presença de Parafilias ou ruminações de culpa na presença de Depressão Maior); e. O transtorno não pode ser devido ao efeito direto de uma substância (por exemplo uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição médica geral. Especificar: Com insight pobre ou não.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV
O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC:
a) Presença de compulsões ou obsessões:
Obsessões definidas conforme 1,2,3 e 4.
1) Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que são experimentados em algum momento durante o transtorno como intrusivos e impróprios e que causam acentuada ansiedade ou desconforto; 2) Os pensamentos, impulsos ou imagens não simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais; 3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações; 4) A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos obsessivos impulsos ou imagens são produtos de sua mente e não como originados de fora.
Compulsões definidas por: 1 e 2
1) Comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, organizar, verificar), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. 2) Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto, prevenir algum evento ou situação temidos; entretanto não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos . b. Em algum momento durante o curso da doença a pessoa reconheceu que suas obsessões ou compulsões são excessivas e não razoáveis (isto não se aplica a crianças); c. As obsessões ou compulsões são excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional ( ou acadêmico) nas atividades sociais ou relacionamentos habituais; d. Se no eixo 1 houver um outro transtorno as obsessões ou compulsões não devem ser restritas a ele (Por exemplo preocupação com comida em Transtornos Alimentares; arrancar cabelos na Tricotilomania; preocupação com aparência no Transtorno do Corpo Dismórfico; preocupação com uma droga no Transtorno de Uso de Substâncias, ou em ter uma doença como na Hipocondria; com impulsos ou fantasias sexuais na presença de Parafilias ou ruminações de culpa na presença de Depressão Maior); e. O transtorno não pode ser devido ao efeito direto de uma substância (por exemplo uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição médica geral. Especificar: Com insight pobre ou não.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CID-10(F42):
A CID-10 estabelece os seguintes critérios para diagnóstico de TOC:
A. Compulsões ou obsessões estão presentes na maioria dos dias, por um período de pelo menos duas semanas. B.1) São reconhecidas como originando-se da mente do paciente e não impostas por pessoas ou influências externas; 2) São repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional; 3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que minimamente, existindo pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso; 4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não são prazerosos (distinguir do alívio de ansiedade).C. Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo. D. Não são o resultado de outros transtornos mentais OBS. Todos os critérios devem estar presentes.
A CID-10 distingue diferentes formas de TOC (F42)* predominantemente pensamentos obsessivos ou ruminações (F42.0); * predominantemente atos compulsivos ou rituais (F42.1); * pensamentos e atos obsessivos mistos (F42.2); * Outros transtornos obsessivos (F42.8); * Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado (F42.9)
DIFERENÇAS ENTRE O DSM IV E A CID X
DSM IV - Inclui o TOC entre os transtornos de ansiedade; - Exige um tempo mínimo gasto em rituais ou obsessões (1 hora/dia); - Reconhece atos mentais como compulsões (do DSMIII - R para o DSM IV).
CID X - Inclui o TOC numa categoria distinta; - Não exige um tempo mínimo gasto por dia em rituais ou obsessões; - Sintomas presentes na maior parte dos dias, por duas semanas; - A execução da compulsão não deve ser prazerosa; - Deve haver pelo menos um sintoma ao qual o paciente não consegue resistir.
Quando suspeitar ser um portador de TOC Caso você responda positivamente a alguma das questões seguintes é provável que seja portador do TOC: * Sua mente é invadida por pensamentos, impulsos, palavras, frases, música, ou imagens que não deseja, que o incomodam e não consegue afastar ? * Preocupa-se demais com germes, contaminação, sujeira, ou doenças?* Preocupa-se demasiadamente em ter certeza ou fazer as coisas de forma absolutamente perfeita, tendo por isso sempre muitas dúvidas, e a necessidade de repetí-las? * Necessita lavar as mãos repetidamente ou de forma excessiva ? * Tem necessidade de tomar vários banhos ao dia por se sentir sujo, contaminado ou por sentir culpa por algo que considera ter feito de errado ou imoral? * Verifica portas, fogão, janelas, gás, torneiras, eletro-domésticos ou outras coisas de forma excessiva?*Necessita fazer coisas de forma repetida e sem sentido (tocar, contar, repetir números, palavras ou frases?*Preocupa-se demais em que as coisas estejam simétricas, perfeitas, organizadas ou alinhadas?Caso você responda positivamente a uma ou mais destas perguntas é possível que você seja portador de TOC. Comente isso com seu médico.
COMENTÁRIOS Usualmente não é difícil identificar uma obsessão, pelo seu caráter intrusivo, repetitivo, involuntário, pelos temas comuns e pela aflição associada. Da mesma forma os rituais ou compulsões são fáceis de serem identificados pelo seu caráter estranho e repetitivo. Mas boa parte da população desconhece que são manifestações de um transtorno e na verdade envergonham-se do que consideram uma fraqueza, além do sofrimento que o transtorno lhes impõe. Os profissionais da área da saúde têm um importante papel de esclarecimento ainda mais que a maioria dos pacientes respondem favoravelmente aos tratamentos disponíveis e de forma bastante rápida. Sem tal auxílio muitos pacientes podem se tornar indivíduos incapacitados ou terem seu desempenho comprometido, acarretando além disso um enorme prejuízo às famílias que necessitam fazer acomodações aos seus sintomas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Obsessões e compulsões podem ser sintomas de diferentes transtornos mentais, como por exemplo transtornos do comportamento alimentar (obsessões envolvendo comida), na dismorfofobia (preocupação com partes do corpo, com a aparência), de doenças físicas (Coréia de Sydenham, febre reumática) e até mesmo efeitos de alguns medicamentos. Por este motivo deve haver por parte do clínico uma preocupação em descartar estas outras condições. O DSM IV exige que tanto as obsessões como as compulsões não sejam restritas ao outro transtorno quando ele estiver presente. Pode entretanto haver comorbidade: presença simultânea de dois transtornos distintos (depressão maior e TOC, etc.), que exigirá certos cuidados no estabelecimento do tratamento, de forma a atingir as duas condições e não agravá-las. Deve ser lembrado ainda que o comportamento evitativo é muito comum no TOC, e em razão deste motivo eventualmente pode ser confundido com uma das diversas fobias (nas quais a preocupação com o estímulo fóbico pode assumir as proporções de uma verdadeira obsessão). Como regra a presença de compulsões torna o diagnóstico de TOC mais provável, a sua ausência menos provável.
CONDIÇÕES EM RELAÇÃO ÀS QUAIS DEVE SER FEITO O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a) FOBIAS * Não ocorrem obsessões e compulsões: não há pensamentos invasivos persistentes. Entretanto pode haver hipervigilância e uma preocupação exagerada com a exposição em situações nas quais há um aumento das chances de contato; * Nas fobias a ansiedade está ligada a uma situação externa, controlada pela evitação e surge sempre e apenas quando o indivíduo é exposto à ela, ou antecipa que irá entrar em contato); * A evitação do obsessivo é conseqüência de uma obsessão (por exemplo, não toca em objetos que considera contaminados). Em geral há uma crença associada: avaliação exagerada do risco ou da responsabilidade, necessidade de ter certeza, o que não se verifica nos fóbicos. Neles o contato gera de forma aparentemente automática o medo e a sensação de pânico.
b) PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA: * Os comportamento no TPOC se constituem em hábitos rígidos, eventualmente estereotipados. Entretanto não são acompanhados de sofrimento e nem executados em função de alguma obsessão que queiram neutralizar. Sua modificação ou quebra (p.ex. chegar atrasado a um compromisso) é que provoca ansiedade. Em certo grau podem até ser adaptativos. * As compulsões são ego-distônicas no TOC : realizadas em função da aflição que querem neutralizar, e na maioria das vezes o indivíduo não consegue resistir a elas; * Características do TPOC: ordem, asseio, rigidez, perfeccionismo, meticulosidade, mesquinhez; * Não existem rituais que aliviam tais características. Ao contrário: o indivíduo deseja mantê-las. * Alguns pacientes portadores do TOC partilham de algumas distorções cognitivas que também podem ocorrer nos portadores de TPOC: perfeccionismo, necessidade de ter controle e certeza, senso exagerado de responsabilidade entre outras; * Em geral não são incapacitantes como no TOC.
c) DEPRESSÃO MAIOR: * Os indivíduos com TOC, freqüentemente tem depressão como comorbidade; * Na depressão existem ruminações obsessivas em 30% dos casos, mas acompanhadas de humor triste, anedonia, etc.; * Não ocorrem rituais; * O surgimento de depressão no curso do TOC é comum.
d) PÂNICO: * 60% dos pacientes com TOC apresentam ataques de ansiedade que podem assumir as características de um ataque de pânico; * Tais ataques são secundários aos medos obsessivos (por exemplo depois de tocar objetos considerados contaminados); * Na doença do pânico os ataques são espontâneos e os rituais são raros; * Em ambas as condições podem ocorrer comportamentos evitativos: nas fobias tais comportamentos estão relacionados aos medos de ter os ataques, e são relacionados com situações nas quais a pessoa imagina que possa ter os ataques. No TOC o comportamento evitativo usualmente está relacionado com as obsessões: seu controle e neutralização.
e) ANSIEDADE GENERALIZADA: * Cognições de conteúdo ansioso tem alguma base realística para o paciente, na ansiedade generalizada, e geralmente muito exageradas e sem sentido no TOC. No TAG o sintoma mais comum é a apreensão inespecífica, enquanto que no TOC o paciente geralmente tem um tema preferencial: sujeira, contaminação, etc. * Raramente desenvolvem rituais.
f) HIPOCONDRIA: * Muitos pacientes tem como sintoma principal medo de doença (AIDS, câncer) e rituais de verificação que são indistinguíveis do TOC;* Medo de doença consta como uma obsessão na Y-BOCS check list; * Para alguns autores os hipocondríacos são verdadeiros portadores de TOC (ou pelo menos do espectro obsessivo-compulsivo).
g) Transtorno de Gilles de la TOURETTE: *Os pacientes com Tourette apresentam tiques, necessidade de tocar, e muitas vezes, pensamentos intensos e fixos em sexo, agressões, fezes e coprolalia; * Compulsões de simetria, de tocar em objetos são comuns; * Muitas vezes é difícil distinguir as duas condições, principalmente quando são múltiplos tiques, acompanhados de compulsões. * Para muitos autores a SGT faz parte do espectro do TOC.
h) DISTÚRBIO DE HÁBITOS E IMPULSOS: * Jogo compulsivo; * Comprar compulsivo; * Tricotilomania; * Cleptomania; Embora alguns autores não façam distinção entre TOC e estas condições, tanto o DSM IV quanto A CID X as consideram condições distintas.
i) TRANSTORNOS DA PREFERÊNCIA SEXUAL (Parafilias) Embora em alguns aspectos se pareçam com um comportamento compulsivo, por serem repetitivas, e pelo tempo ocupado pela mente com determinadas fantasias, são usualmente associadas ao prazer, o que as exclui do conceito de TOC, pelas duas classificações. Da mesma forma o assim chamado sexo compulsivo, e dependência a substâncias químicas ou álcool.
j) TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR Tem em comum o paciente (usualmente a paciente) dedicar boa parte do seu tempo ou centrar suas preocupações em torno da comida. Os demais sintomas fazem a diferença
k) STRESS PÓS-TRAUMÁTICO: Tem em comum com o TOC lembranças, imagens, pensamentos repetitivos ligados a uma situação traumática. Entretanto apresentam uma série de outros sintomas que não ocorrem no TOC: pesadelos, sonhos repteitivos, fobia a uma situação, lugar, ou pessoa, hipervigilância, hipersensibilidade a estímulos etc. desencadeados a partir da exposição a um estressor no qual a vida do paciente correu perigo ou assistiu a uma situação na qual a vida de outra pessoa correu perigo.
l) PSICOSES: * A perda do juízo de realidade em alguns pacientes com TOC pode fazer pensar em psicose. Discute-se se obsessões muito intensas e sem críticas não se constituem em verdadeiras idéias delirantes. Esquizofrenia: no início pode ocorrer sintomas obsessivos. O pensamento do esquizofrênico é bizarro. Os obsessivo-compulsivos mantém consciência (crítica) e o contato com a realidade. Em geral não são isolados socialmente. Podem ocorrer episódios transitórios de psicose no curso do TOC.
m) DOENÇAS DO ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO: Discute-se a relação de uma série de condições com o TOC: * dismorfofobia * hipocondria * distúrbio delirante monossintomático * tricotilomania * onicofagia * transtorno do comportamento do alimentar. Muitos destes quadros respondem aos ISRS e à TCC, o que faz pensar que poderiam ter uma mesma etiopatogenia. Se são quadros distintos ou não , são questões ainda em aberto.
COMORBIDADES
Pacientes com TOC possuem alto risco de ter comorbidades como depressão maior e outros transtornos ansiosos: Depressão Maior (31%), fobia social (11%), transtorno alimentar (8%), abuso/dependência de álcool (8%), fobia específica (7%), transtorno do pânico (6%)e Síndrome de Tourette (5%)(Rasmussen e Eisen,1992). Em outro estudo foi verificado que sintomas obsessivo-compulsivos são muito comuns em diversos transtornos: depressão(11%), esquizofrenia (10%) , estresse pós-traumático, dismorfofobia, transtornos da alimentação, hipocondria, etc. Podem ainda fazer parte do quadro de autismo em adultos(McDougle,1995). Isto significa que eles tanto podem estar presentes em transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, como podem fazer parte de quadros distintos